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火狐体育手机登录:心血管代谢医学 中外学者不约而同一致推荐“新四联”——《2022 AHAACCH
发布时间:2022-07-19 09:07:11 来源:火狐体育手机登录 作者:火狐体育官网首页

  原标题:心血管代谢医学 中外学者不约而同一致推荐“新四联”——《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》药物治疗评述

  当地时间2022年4月1日,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心衰协会(HFSA)联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》 [1] (以下简称“新指南”)。

  新指南仍沿用2005年ACC/AHA心衰指南 [2] 所提出的4个阶段分类(图1),但对其内涵进行了更新。A-D阶段分别对应“心衰危险因素阶段”、“前心衰阶段”、“症状性心衰阶段”“晚期心衰阶段”。针对C和D阶段心衰,根据左室射血分数(LVEF)进行再分类,分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEF,和HFpEF,这一分类与2021年美欧日联合发表的通用定义 [3] 保持一致。

  由图3可见新指南推荐的心衰治疗主体仍然是药物治疗,强调“指南指导药物治疗”(GDMT)。图4汇总了新指南对于心衰药物治疗的推荐。

  注:图中括号表示推荐级别,如(1)表示1类推荐;对于HFimpEF患者,建议继续坚持“新四联”治疗。

  新指南指出规范联合应用新四联药物治疗,将使得心衰患者全因死亡下降73%[4]。新指南将“新四联”作为心衰药物治疗的基石并无意外,但在推荐对象、推荐顺序和推荐级别上,与去年ESC心衰指南[5]相比,大大提升和强调了ARNI和SGLT2抑制剂的地位。

  表1 《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》与《2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读》[5] 对“新四联”的推荐比较

  从表1的比较中,不难发现ARNI被推荐作为RAS抑制剂治疗HFrEF的首选基础治疗药物;而SGLT2i成为唯一一个贯穿心衰所有阶段的推荐药物!这样的推荐升级是近年来新的药物循证医学证据不断涌现的结果。实际上,经过欧美顶级心衰专家反复严格论证,才能从RCT的结果进阶到指南的强力推荐。

  与新指南不谋而合的是,2021年中国医师协会心血管内科医师分会和中国心衰中心联盟组织中国顶尖心血管病专家们反复研讨并制订的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》(即将发布),同样强调了ARNI、SGLT2抑制剂、β-阻滞剂和MRA作为改善心衰患者转归预后的基础药物治疗。基于新的循证医学证据,同样对ARNI和SGLT2i的推荐进行了升级。在该共识中,推荐所有HFrEF患者,“在ARNI可获取的情形下,应优先、直接启动ARNI治疗。对正在服用ARB者,可直接换用ARNI;对正在服用ACEI的患者,则须ACEI停用36小时后,方可换用ARNI治疗。ARNI不应与ACEI或ARB合用。若无法获取ARNI或ARNI不耐受的患者,可选用ACEI替代;ACEI不耐受者,可用ARB替代”,“无论是否合并糖尿病,应及早启动SGLT2i的治疗”。而对于HFpEF患者,建议“尽早启动SGLT2i(恩格列净)”,同时指出 “SGLT2i对低体重HFpEF患者的治疗获益尚未明确”;并“建议启动ARNI(尤其适用于LVEF低于正常的患者)” 。该共识还着重对“新四联”药物的使用原则、注意事项以及启动时机,尤其是慢性心衰不稳定期和稳定期衔接时如何处理、肾功能不全和高钾血症时“新四联”药物如何调整等,给出了详细的建议,并提供了实用而全面的临床决策路径图,值得期待。

  值得提出的是本次新指南的推荐不仅充分尊重了临床证据的科学性,还兼顾了各类药物的效益。新指南总结了心衰主要的药物和器械治疗的“需治疗人数”(NNT),即为预防1例不良事件发生,在一段时间内应用某一疗法需治疗的患者数。

  粗看这个表,容易产生还是老药BB和MRA获益最大的感觉,但是应该指出,新药的临床试验,通常是在老药都用着的标准治疗情况下进行的,因此NNT的结果就会受影响。另外ARNI经典临床试验的对照组不是安慰剂,而是ACEI或ARB,这都会影响NNT。

  先后曾于新加坡国立大学医院心血管研究所(CVRI)、以色列瑞本医学中心研修,美国哈佛医学院GCSRT项目全球临床研究学者。以第一作者/通讯作者发表研究论文20余篇,主持国自然两项。

  现任复旦大学医学院内科学教授;复旦大学附属华山医院内科学(心血管病学)主任医师;复旦大学博士研究生导师;复旦大学附属华山医院心内科副主任;华山医院心血管研究室主任;中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员,高血压学组组长、Fellow,European Society of Cardiology (FESC,欧洲心脏病学会专家成员)。

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