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心血管药系列
火狐体育手机登录:心讲座|陈纪言:优化慢性冠脉综合征的药物治疗
发布时间:2022-06-03 16:06:48 来源:火狐体育手机登录 作者:火狐体育官网首页

  随着《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》(以下简称指南)的公布,慢性冠脉综合征(CCS)这一新概念的确定为冠状动脉疾病的临床诊治带来了新的变革。根据患者症状选择合适的抗心肌缺血药物、抗栓药物,调控患者LDL-C、血压与血糖水平,都将对患者预后产生重要意义。近期,广东省人民医院结合2019 ESC指南,向在座诸位一同分享了CCS患者的药物优化治疗要点。

  CCS患者采用抗心肌缺血药物治疗的目的在于改善心肌缺血及预防心血管事件。指南中建议,对于CCS长期抗心肌缺血药物治疗分为4步、5类(图1),临床可根据患者情况选择合适的抗心肌缺血药物,并根据患者症状控制情况决定是否加用其他药物。其中,β受体阻滞剂(BB)和/或钙离子通道阻滞剂(CCB)可作为一线抗心肌缺血药物以控制CCS患者的心率和症状,而长效硝酸酯类药物等则可用于减少心绞痛发作频率并提高运动耐量。

  每日服用氯吡格雷75 mg仅作为阿司匹林不耐受患者的替代治疗(Ⅰ,B);

  对于既往有缺血性卒中史或短暂性缺血性发作的患者,无论是否有症状,氯吡格雷每日75 mg可能被认为优于阿司匹林(Ⅱb,B);

  对于无心肌梗死或血运重建史,但影像学上有明确证据表明存在CAD的患者,可考虑每天服用75-100 mg阿司匹林(Ⅱb,C)。

  而强化抗栓治疗方案可以选择双联抗血小板药物或抗血小板药物+抗凝药物完成双通道拮抗(图2),2015年公布的PEGASUS-TIMI 54研究与2017年公布的COMPASS研究结果充分证实了这一点。

  COMPASS研究是一项双盲随机对照实验,探讨了单独使用阿司匹林、单独使用利伐沙班以及利伐沙班与阿司匹林联用这三种不同用药策略在CAD患者或PAD患者中的疗效与安全性,结果显示利伐沙班与阿司匹林联用可显著降低MACE风险24%(图3)。

  而PEGASUS-TIMI 54研究则评估了替格瑞洛联合低剂量阿司匹林对既往MI、具有下列至少一项危险因素的患者(年龄≥65岁、既往2次心梗、多支冠脉病变或慢性终末期肾功能不全)的有效性与安全性,结果显示替格瑞洛联合低剂量的阿司匹林能够降低既往MI的稳定性冠心病患者的心血管死亡、MI或卒中的风险。

  此外,2019版指南中对于高危缺血风险以及高出血风险进行了明确定义(图5),并提出,是否需要开展强化抗栓治疗必须考虑患者是否存在高危缺血风险、中危出血风险以及高出血风险。

  对于存在缺血高危风险但无出血高风险的患者,应该考虑使用第二种抗血栓药物联合阿司匹林进行长期二级预防治疗(Ⅱa,A);

  对于急性缺血事件或接受PCI治疗的患者,标准DAPT方案结束后,需结合考虑:局部支架内血栓风险和是否合并高危缺血风险因素,最终决策是否延长DAPT或者是否更换为DPI方案(图6)。

  对于适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药(OAC)的患者,相比维生素拮抗剂(VKA),优先推荐OAC(Ⅰ,A);

  对于进行PCI手术的CCS患者,且合并房颤的情况下,可根据患者缺血风险与出血风险,选择不同的抗栓治疗策略(图7):若患者缺血风险较高,可进行OAC、阿司匹林及氯吡格雷三联抗血小板治疗,6个月后可改为OAC+P2Y12抑制剂治疗至12个月,随后继续进行OAC单药治疗;若患者出血风险较高,可考虑三联抗血小板治疗1个月,OAC+P2Y 12 抑制剂治疗至12个月,随后继续采用OAC单药治疗或进行1周的三联抗血小板治疗、OAC+P2Y 12 抑制剂治疗至12个月,并继续采用OAC单药治疗。

  LDL-C对于稳定性冠心病患者而言至关重要,指南建议根据患者的为危险分层来制定LDL-C的控制目标(图8)。

  已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者,若2年内再发血管事件,可考虑将LDL-C降至<1.0 mmol/L(40 mg/dL);

  如果使用最大耐受剂量的他汀类药物无法达到患者的目标,建议联合使用依折麦布(Ⅰ,B);

  如果使用最大耐受量的他汀类药物和依折麦布仍无法达到目标的高危患者,建议与PCSK9抑制剂结合使用(Ⅰ,A);

  如果患者合并其他疾病(如心力衰竭、高血压或糖尿病),建议使用血管紧张素转化酶抑制剂(或ARBs)(Ⅰ,A);

  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)应当用于心血管事件风险极高的CCS患者(Ⅱa,A)。

  其中值得注意的是,基于FOURIER研究结果,PCSK9抑制剂成为新的指南推荐药物。FOURIER研究作为PCSK9抑制剂的Ⅲ期临床试验,结果显示在稳定ASCVD患者中,依洛尤单抗进一步降低LDL-C,较安慰剂平均降低59%( P <0.001)(图9);同时还指出,依洛尤单抗可显著降低ASCVD患者主要心血管事件(图10)。

  对于既往患有STEMI的患者,应考虑使用β受体阻滞剂进行长期口服治疗(Ⅱa,B)。

  对于近期出现Ml的高血压患者,建议使用β受体阻滞剂和RAS抑制剂(Ⅰ,A);

  对于合并糖尿病的CCS患者药物治疗中,指南中将SGLT2i以及GLP-1受体激动剂两类新型降糖药物作为优选列入其中。

  CCS的长期二级预防是患者获得良好预后的关键,其中药物治疗与LDL-C控制达标均是二级预防的关键环节。药物治疗需根据患者症状及合并症情况,选择合适的抗心肌缺血药物、抗栓药物等进行治疗。LDL-C控制达标则需考虑患者的危险层级动态变化,在他汀类药物的基础上,考虑是否需要联用依折麦布或PCSK9抑制剂。

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